Derin beyin stimülasyonu, davranışçı tedavi ve ilaç tedavisi usulünce denendikten sonra tikleri hâlâ ağır ve engelleyici olan küçük bir erişkin azınlık içindir. Tourette sendromunun genel tedavisi değildir. Tikler çoğu kişide geç ergenlik ve erken erişkinlik boyunca kendiliğinden hafifler ve Tourette sendromu olan insanların büyük çoğunluğu hiçbir zaman cerrahiye ihtiyaç duymaz.
Özetle
- Kullanılan hedefler
- Sentromedyan talamik bölge; anteromedyal veya posteroventral globus pallidus internus; seyrek olarak internal kapsülün ön bacağı
- Kimler için
- Yaralanmaya, ağrıya veya ciddi engelliliğe yol açan, davranışçı tedavi ve ilaca rağmen süren ağır tikleri olan erişkinler
- Önce gerekenler
- Alışkanlık tersine çevirme veya maruz bırakma temelli davranışçı tedavi, yeterli ilaç denemeleri ve eşlik eden OKB, DEHB, kaygı veya depresyonun tedavisi
- Tipik sonuç
- En büyük uluslararası seride bir yılda tik şiddetinde yaklaşık %45 azalma
- Şifa değildir
- Tikler azalır, ortadan kalkmaz; doğal dalgalanma sürer
- Konsey onayı
- Ameliyattan önce bağımsız psikiyatrik değerlendirme ve çok disiplinli konsey onayı zorunludur
Bu sayfa kimin için değil
Tourette sendromu genellikle çocuklukta ortaya çıkar, ergenlik çevresinde en şiddetli hâlini alır ve insanların çoğunda erişkin yaşamda belirgin biçimde hafifler. Davranışçı tedavi işe yarar. İlaç tedavisi pek çok hastada işe yarar. Rahatsız edici tikleri olan on iki yaşındaki bir çocuk için beyin cerrahisi araştıran bir aile, yanlış tedaviyi araştırıyordur; bu, değerlendirmeye çağrılmak yerine açıkça söylenmelidir.
Cerrahi yalnızca tikler fiziksel yaralanmaya, dinmeyen ağrıya veya yaşanamayan bir hayata yol açtığında konuşulur — ve yalnızca yerleşik tedaviler yeterli dozda, yeterli sürede, eşlik eden hastalıklar da tedavi edilerek gerçekten denendiğinde.
Hedefler
| Hedef | Not |
|---|---|
| Sentromedyan talamik bölge (CM–Pf) | Uluslararası düzeyde en sık kullanılan hedef; motor ve fonik tiklere yöneliktir |
| Anteromedyal globus pallidus internus | Tiklerin yanında obsesif-kompulsif belirtiler belirginse sıklıkla tercih edilir |
| Posteroventral globus pallidus internus | Distonik tiklerin baskın olduğu olgularda kullanılır |
| İnternal kapsülün ön bacağı | Olguların küçük bir azınlığında kullanılır |
Üzerinde uzlaşılmış tek bir en iyi hedef yoktur. Seçim, hastanın belirti örüntüsüne göre yapılır ve mevcut kanıtın herhangi bir hedefi üstün ilan etmeye henüz izin vermediği de dahil olmak üzere hastayla açıkça konuşulur.
Kanıt ne gösteriyor
En büyük sonuç verisi kaynağı, tek bir grubun değil dünya genelindeki merkezlerin sonuçlarını bir araya getiren Uluslararası Tourette Sendromu Derin Beyin Stimülasyonu Veri Tabanı ve Kayıt Sistemi'dir.
| Ölçüt | Birinci yıl sonucu |
|---|---|
| İzlem verisi olan hasta | 171 |
| Genel tik şiddeti (YGTSS toplam) | 75,0'ten 41,2'ye düştü — %45,1 azalma |
| Motor tikler | %38,5 azalma |
| Fonik tikler | %42,7 azalma |
| Toplam istenmeyen olay | Hastaların %35,4'ü |
| Kafa içi kanama | %1,3 |
| Enfeksiyon | %3,2 |
Martinez-Ramirez D, Jimenez-Shahed J, Leckman JF, ve ark. Efficacy and safety of deep brain stimulation in Tourette syndrome. JAMA Neurol 2018;75:353–359. doi:10.1001/jamaneurol.2017.4317
Dürüst sınırlar
- Tikler doğal olarak, bazen çarpıcı biçimde dalgalanır. Bu, tek bir hastadaki düzelmenin ne kadarının stimülatörden geldiğini kesin olarak söylemeyi gerçekten zorlaştırır — birleştirilmiş kayıt verilerinin tek tek başarı öykülerinden daha önemli olmasının nedeni budur.
- Obsesif-kompulsif belirtiler, dikkat sorunları, kaygı ve depresyon çoğu zaman tiklerin kendisinden daha fazla yeti yitimine yol açar ve tiklere yönelik stimülasyon bunları güvenilir biçimde tedavi etmez. Ameliyat öncesinde ve sonrasında kendi tedavilerini gerektirirler.
- Ağır etkilenmiş bir insanda bir yılda %45 civarında azalma anlamlı bir değişimdir. Tiksiz bir hayata dönüş değildir ve öyle sunulmamalıdır.
Kararın nasıl verildiği
Her aday, ameliyatı yapacak cerrah dışında bir psikiyatrist tarafından bağımsız olarak değerlendirilir ve olgu, herhangi bir ameliyat önerilmeden önce çok disiplinli bir konseyde görüşülür. Cerrahiye karşı verilen karar, bu sürecin sık ve meşru bir sonucudur.
Sık sorulan sorular
Tourette sendromunda DBS hangi yaşta düşünülebilir?
Erişkinlerde. Tikler geç ergenlik ve erken erişkinlik boyunca belirgin biçimde hafifleyebildiği için daha erken ameliyat etmek, kendiliğinden geçecek bir sorunu tedavi etme riski taşır. Daha genç hastalardaki istisnai olgulara cerrah tek başına değil, çok disiplinli konsey karar verir.
DBS ile tikler ne kadar azalır?
En büyük uluslararası kayıtta genel tik şiddeti birinci yılda yaklaşık %45 azalmıştır; motor tiklerde yaklaşık %38, fonik tiklerde yaklaşık %43. Kişiden kişiye sonuçlar değişir.
DBS, Tourette'e eşlik eden OKB ve dikkat sorunlarını tedavi eder mi?
Güvenilir biçimde etmez. Tiklere yönelik stimülasyon bazı hastalarda, özellikle pallidal hedeflerde, obsesif-kompulsif belirtilere de iyi gelebilir; ancak bu durumlar kendi tedavilerini gerektirir ve ayrıca değerlendirilir.
Tourette sendromunda hangi hedef en iyisidir?
Üzerinde uzlaşılmış bir cevap yoktur. Sentromedyan talamik bölge en yaygın kullanılandır; obsesif-kompulsif veya distonik özellikler belirginse pallidal hedefler sıklıkla seçilir. Karar kişiye özeldir ve hastayla konuşularak verilir.