18 yaş ve üzerindeki erişkinlerde, uygun ilaç tedavilerine rağmen fokal nöbetleri devam eden ve nöbetin kaynaklandığı tek bir beyin alanının çıkarılmasıyla tedavi edilemeyecek hastalarda, talamusun anterior çekirdeğine uygulanan derin beyin stimülasyonu nöbet sıklığını belirgin biçimde azaltabilir. Bu, epilepsiyi küçülten bir tedavidir; ortadan kaldıran değil. Hastaların çoğunda nöbetler seyrekleşir ve hafifler, ilaç tedavisi çoğunlukla sürer, kalıcı nöbetsizlik ise seyrek görülür.
Özetle
- Hedef
- Talamusun anterior çekirdeği (ANT), iki taraflı
- Kimler için
- 18 yaş ve üzeri erişkinler; en az iki uygun ilacın yeterli doz ve sürede denenmesine rağmen süren fokal (parsiyel başlangıçlı) nöbetler
- Genellikle şu durumlarda
- Nöbetler birden fazla odaktan veya iki taraftan başlıyorsa, odak güvenle çıkarılamayacak bir bölgedeyse, ya da rezektif cerrahi istenmiyor veya daha önce sonuç vermediyse
- Gerçekçi hedef
- Daha seyrek ve daha hafif nöbetler; daha az yaralanma ve acil başvurusu
- Hedef olmayan
- Şifa; ilaçların bırakılması
- Etkinin görülmesi
- Aylar içinde; yayımlanan çalışmalarda etki yıllar içinde artmaya devam etmiştir
- Bu merkezdeki yaş politikası
- Derin beyin stimülasyonu 18 yaş ve üzeri erişkinlerde tercih edilen nöromodülasyon seçeneğidir
Neden odağı çıkarmak yerine uyarmak
Nöbetler, konuşma, bellek veya hareket işlevine kabul edilemez bir bedel ödetmeden çıkarılabilecek, açıkça tanımlanmış tek bir alandan kaynaklanıyorsa doğru ameliyat o alanı çıkarmaktır: bu yol gerçek bir nöbetsizlik şansı sunar, stimülasyon sunmaz. Derin beyin stimülasyonu, bu yolun uymadığı hastalar içindir — birden çok odaktan başlayan nöbetler, iki şakak lobundan da gelen nöbetler, konuşma veya bellek alanına yerleşmiş bir odak, sonuç vermemiş bir rezeksiyon, ya da rezektif cerrahiyi istemeyen bir hasta.
Bu nedenle değerlendirmedeki ilk soru hiçbir zaman "stimülasyon yapalım mı?" değildir. İlk soru şudur: "bu epilepsi cerrahiyle iyileştirilebilir mi?" Stimülasyon, bu sorunun cevabı hayır olduktan sonra konuşulur.
Çalışmalar ne gösteriyor
Anterior talamik stimülasyon, epilepside en iyi çalışılmış DBS yaklaşımıdır. Çift kör randomize bir çalışmada test edilmiştir: tüm hastalara sistem yerleştirilmiş, yarısında stimülasyon açılmış, hangi hastanın uyarıldığını ne hasta ne de değerlendiren hekim bilmiştir.
| Aşama | Sonuç |
|---|---|
| Kör dönem (3 ay) | Stimüle edilen grupta nöbet azalması, sistem takılan ama uyarılmayan gruba göre %29 daha fazla (p = 0,002) |
| 2 yıl | Nöbet sıklığında ortanca %56 azalma; hastaların %54'ünde nöbetlerin en az yarısı ortadan kalktı |
| 7 yıl | Nöbet sıklığında ortanca %75 azalma |
| Fokalden iki yanlı tonik-klonik nöbetler, uzun dönem | %71 azalma |
Fisher R, Salanova V, Witt T, ve ark. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899–908. Salanova V, Sperling MR, Gross RE, ve ark. The SANTÉ study at 10 years of follow-up. Epilepsia 2021;62:1306–1317. doi:10.1111/epi.16895
Ne yapmaz — açıkça
- Epilepsiyi iyileştirmez. Talamik stimülasyonla tam ve kalıcı nöbetsizlik seyrek görülür.
- İlacın yerini almaz. Zaman içinde tedavi sadeleşebilir, ancak hastanın ilaç kullanmayı sürdürmeyi beklemesi gerekir.
- Hemen etki etmez. Yarar aylar içinde birikir ve çalışma verileri yıllar boyunca artmaya devam ettiğini göstermektedir.
- Ruhsal etkilerden bağımsız değildir. Randomize çalışmada depresyon ve bellek yakınmaları, stimüle edilen hastalarda kontrol grubuna göre daha sık bildirilmiştir. Bu ameliyat için değerlendirilen herkes duygudurum ve bellek açısından önceden taranır, sonrasında da izlenir — bu, programın isteğe bağlı bir parçası değildir.
Ameliyat öncesi değerlendirme
Karar bir poliklinik raporuyla verilmez. Epilepsi nöromodülasyonu için aday, rezektif cerrahi adayı gibi değerlendirilir; çünkü bu çalışmanın ilk amacı rezeksiyonun mümkün olup olmadığını ortaya koymaktır:
- Hastanın alışılmış nöbetlerini kaydedecek kadar uzun video-EEG izlemi.
- Epilepsi protokolüyle çekilmiş yüksek çözünürlüklü MR; yapısal nedene yönelik özel inceleme.
- MR bulgu vermiyorsa veya elektroklinik tablo uyumsuzsa işlevsel görüntüleme.
- Bellek, dil ve duygudurumu kapsayan nöropsikolojik değerlendirme.
- Nöroloji, nörofizyoloji, nöroradyoloji, nöropsikoloji ve beyin cerrahisinin birlikte katıldığı epilepsi cerrahisi konseyinde görüşülmesi.
- Hangi ilaçların, hangi dozda denendiğinin ve neden bırakıldığının açık kaydı — iki ilacın usulünce denenmediği nöbetler henüz dirençli sayılmaz.
Neden yalnızca erişkinler
Anterior talamik stimülasyona ilişkin randomize kanıt ve bunu izleyen ruhsatlandırmalar erişkinlerde yapılmıştır. Dirençli epilepsisi olan çocuklar, farklı seçenekler ve farklı eşiklerle, çocuk epilepsi cerrahisi merkezlerinde ayrı bir yol üzerinden yönetilir. Bu merkezde derin beyin stimülasyonu 18 yaşından itibaren uygulanır.
Epilepsinizde DBS seçenek mi, sorun
Sık sorulan sorular
Derin beyin stimülasyonu epilepsiyi iyileştirir mi?
Hayır. Nöbetlerin sıklığını ve şiddetini azaltır. Randomize çalışmanın uzun dönem izleminde nöbet sıklığındaki ortanca azalma yedinci yılda %75 olmuştur; ancak kalıcı nöbetsizlik seyrektir ve ilaç tedavisi genellikle sürdürülür.
Nöbete yol açan beyin bölgesini çıkarmaktan daha mı iyi?
Hayır. Tek bir odak güvenle çıkarılabiliyorsa rezektif cerrahi gerçek bir nöbetsizlik şansı sunar ve daha iyi ameliyattır. Stimülasyon, rezeksiyonun mümkün olmadığı, istenmediği veya denenip sonuç vermediği hastalar içindir.
Bu merkezde epilepside DBS için kim adaydır?
En az iki uygun ilacın yeterince denenmesine rağmen fokal nöbetleri süren, epilepsi cerrahisi konseyinde değerlendirilmiş ve rezeksiyonun doğru cevap olmadığı görülen 18 yaş ve üzeri erişkinler.
Nöbetlerin azalması ne kadar sürer?
Haftalar değil, aylar. Yayımlanan veriler etkinin ameliyattan hemen sonra değil, stimülasyonun ilk yılları boyunca artarak ortaya çıktığını göstermektedir.
Epilepsi ilaçlarımı kullanmaya devam edecek miyim?
Evet. İlaç tedavisi genellikle sürdürülür; nöbetler daha iyi kontrol altına alındığında tedavi sadeleştirilebilir. Hiçbir değişiklik takip eden nörolog olmadan yapılmaz.