Esansiyel tremorda derin beyin stimülasyonu, tremor yemek yemeyi, yazı yazmayı, giyinmeyi veya çalışmayı engellediğinde ve ilaç işe yaramadığında ya da tolere edilemediğinde düşünülür. Stimülasyon talamusun ventral intermediate nükleusuna (VIM), posterior subtalamik alana (PSA) veya her ikisine uygulanır. Hastaların çoğu bardağı tutabilme, yardımsız yemek yiyebilme ve okunaklı yazabilme yetisini geri kazanır; tremor kontrolü stimülasyon optimize edildiğinde genellikle anında görülür.
Özetle
- Kullanılan hedefler
- VIM talamus; posterior subtalamik alan / kaudal zona inserta (PSA/cZi)
- Çift hedef seçeneği
- VIM ve PSA'dan geçen tek elektrot trajesi — Prof. Dr. YILMAZ ve ark., Stereotact Funct Neurosurg 2024
- Tipik aday
- İşlev bozan aksiyon tremoru; ilaça yetersiz yanıt veya intolerans; iyi biliş
- Tek taraf mı, çift taraf mı
- Çoğu hastada her iki taraf; belirti ve konuşma riskine göre aşamalı ya da tek seansta
- Yararın başlaması
- Stimülasyonla anında; sonraki haftalarda ince ayar
- Ana ödün
- Konuşma değişiklikleri ve denge etkileri, özellikle iki taraflı talamik stimülasyonda
Esansiyel tremor Parkinson hastalığı değildir
İkisi hekimler dahil sık karıştırılır. Esansiyel tremor bir aksiyon tremorudur — el bir iş yaparken ortaya çıkar: bardağa uzanırken, kaşığı ağza götürürken, imza atarken. Parkinson tremoru tipik olarak istirahat tremorudur ve el kullanıldığında azalır. Esansiyel tremor genellikle simetriktir, sık ailesel özellik gösterir, sıklıkla başı veya sesi de tutar ve Parkinson hastalığındaki yavaşlık ve rijiditeye yol açmaz.
Bu ayrım önemlidir çünkü cerrahi hedef farklıdır. Tanıyı doğru koymak aday değerlendirmesinin bir formalitesi değil, kendisidir.
Kimler yarar görür
- Günlük işlevi bozacak kadar şiddetli tremor — yemek, içmek, yazmak, alet veya klavye kullanmak, el istikrarı gerektiren bir işte çalışmak.
- İlaç gerçekten yeterli dozda denenmiş, işe yaramamış ya da tolere edilememiş olmalı.
- Biliş korunmuş ve beklentiler gerçekçi olmalı.
- Tedavi edilmemiş ağır depresyon, aktif enfeksiyon veya kontrolsüz kanama riski olmamalı.
VIM, PSA veya her ikisi
Talamusun VIM nükleusu 1990'lardan beri standart tremor hedefidir ve hastaların çoğunda tremoru iyi kontrol eder. Zamanla azınlık bir grupta iki sorun ortaya çıkar: artan stimülasyona rağmen tremorun geri gelmesi (habitüasyon) ve iki taraflı talamik stimülasyonun konuşma ile dengeyi etkileyebilmesi.
Kaudal zona inserta dahil posterior subtalamik alan, farklı bir yan etki profiliyle ve genellikle daha düşük genliklerde tremor kontrolü sağlar. Prof. Dr. YILMAZ bu hedefi tanımlayan Umeå grubundan Prof. Patric Blomstedt ile çalışmıştır.
Çift hedefleme: tek elektrotla VIM ve PSA
Prof. Dr. YILMAZ ve arkadaşlarının tanımlayıp yayımladığı teknik budur. Tek bir elektrot, hem VIM'den hem de posterior subtalamik alandan geçen bir traje üzerine yerleştirilir; böylece aynı elektrot üzerindeki farklı kontaklar farklı hedeflere ulaşır. Programlama sırasında stimülasyon ikisi arasında dengelenebilir — daha talamik, daha subtalamik ya da ikisinin bileşimi — ve tremor değiştiğinde veya konuşma yan etkisi çıktığında yeniden ayarlanabilir.
Esansiyel tremorlu bir hasta için bunun üç pratik sonucu vardır. Programlamayı yapan hekime tek devre yerine iki ayrı devre sunar; tremor kontrolü ile konuşma ters yönde çekiştiğinde bu belirleyicidir. VIM stimülasyonuna yanıtı yıllar içinde azalan hastalarda kontrolü geri kazanmak için bir yol açar. Ve bunu ikinci bir beyin geçişi olmadan sağlar; yani ek bir trajenin getireceği kanama riskini eklemez.
Hakemli yayınDeep Brain Stimulation with Double Targeting of the VIM and PSA for the Treatment of Rare Tremor SyndromesYilmaz A, Eray HA, Çakır M, Ceylan M, Blomstedt P. Stereotactic and Functional Neurosurgery, 2024 · doi:10.1159/000539162 · PubMed 38934181Odaklanmış ultrason, radyofrekans lezyon mu, DBS mi?
| DBS | Lezyon (RF veya odaklanmış ultrason) | |
|---|---|---|
| Geri döndürülebilir | Evet — stimülasyon ayarlanabilir veya kapatılabilir | Hayır — lezyon kalıcıdır |
| Zamanla ayarlanabilir | Evet, tremor değiştikçe | Hayır |
| İki taraf | Standart, uygun dikkatle | İki taraflı lezyon konuşma ve denge riskini artırır |
| İmplante donanım | Evet — elektrot ve jeneratör, pil değişimi gerekir | Donanım yok |
| En uygun olduğu durum | İki taraflı tremor; genç hastalar; ilerlemesi beklenen tremor | Kesin tek taraflı tremor; implantı kabul edemeyen hastalar |
Sonrasında ne beklenir
Tremor kontrolü stimülasyon optimize edilir edilmez görülür; bu ameliyatın en çarpıcı yanlarından biridir. Programlama sonraki haftalarda ince ayarlanır. Konuşmanın yumuşaması ya da hafifçe peltekleşmesi talamik stimülasyonun en sık yan etkisidir ve genellikle ayarla — bazen bir miktar tremor kontrolünden ödün vererek — yönetilebilir. Bazı hastalarda yıllar içinde etki azalır; bu çoğu zaman yeniden programlamayla geri kazanılabilir.
Sık sorulan sorular
DBS esansiyel tremoru iyileştirir mi?
Hayır. Stimülasyon açıkken tremoru kontrol eder. Altta yatan hastalık devam eder; cihaz kapatılır veya pil biterse tremor geri döner.
Her iki el de tedavi edilir mi?
İki taraflı işlev bozan tremoru olan hastaların çoğunda her iki taraf tedavi edilir. Bunun tek ameliyatta mı yoksa iki aşamada mı yapılacağı kişiye, özellikle konuşma ve denge riskine bağlıdır.
VIM DBS ile PSA DBS arasındaki fark nedir?
VIM klasik talamik tremor hedefidir. Kaudal zona insertayı içeren posterior subtalamik alan (PSA) onun altında ve arkasındadır, tremoru sıklıkla daha düşük genliklerde kontrol eder ve VIM stimülasyonuna kısmi yanıt veren hastalarda etkili olabilir.