Глубокая стимуляция мозга предназначена для того небольшого меньшинства взрослых, у кого тики остаются тяжёлыми и инвалидизирующими после того, как поведенческая терапия и медикаментозное лечение были проведены должным образом. Это не лечение синдрома Туретта вообще. У большинства тики ослабевают сами в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, и большинству людей с синдромом Туретта операция никогда не требуется.
Кратко
- Обычные мишени
- Центромедианная область таламуса; переднемедиальный или задневентральный внутренний сегмент бледного шара; иногда передняя ножка внутренней капсулы
- Кому показана
- Взрослым с тяжёлыми тиками, вызывающими травмы, боль или выраженную инвалидизацию, несмотря на поведенческую терапию и препараты
- Что должно быть сделано раньше
- Поведенческая терапия, адекватные курсы препаратов и лечение сопутствующих ОКР, СДВГ, тревоги или депрессии
- Типичный результат
- Около 45 % снижения общей тяжести тиков к первому году в крупнейшей международной серии
- Это не излечение
- Тики уменьшаются, но не исчезают; естественные колебания сохраняются
- Одобрение
- Требуются независимая психиатрическая оценка и решение мультидисциплинарного консилиума
Для кого эта страница не предназначена
Синдром Туретта обычно проявляется в детстве, достигает максимума около пубертата, а затем у большинства людей значительно смягчается во взрослой жизни. Поведенческая терапия работает. Препараты помогают многим. Семья, читающая о нейрохирургии для двенадцатилетнего ребёнка с беспокоящими тиками, читает не о том лечении, и об этом следует сказать прямо, а не приглашать её на обследование.
Операцию обсуждают только тогда, когда тики вызывают физические травмы, непрекращающуюся боль или делают жизнь невозможной — и только когда признанные методы лечения действительно были применены, в адекватных дозах и достаточно долго, с одновременным лечением сопутствующих состояний.
Мишени
| Мишень | Примечание |
|---|---|
| Центромедианная область таламуса (CM–Pf) | Самая используемая мишень в мире; воздействует на моторные и вокальные тики |
| Переднемедиальный внутренний сегмент бледного шара | Часто предпочтителен, когда наряду с тиками выражены обсессивно-компульсивные черты |
| Задневентральный внутренний сегмент бледного шара | Применяется, когда преобладают дистонические тики |
| Передняя ножка внутренней капсулы | Используется у небольшого меньшинства пациентов |
Общепризнанной лучшей мишени не существует. Выбор делается исходя из картины симптомов конкретного пациента и открыто обсуждается с ним, включая то, что доказательства пока не позволяют объявить какую-либо мишень превосходящей остальные.
Что показывают данные
Крупнейший источник данных о результатах — Международная база данных и регистр глубокой стимуляции мозга при синдроме Туретта, объединяющая результаты центров по всему миру, а не одной группы.
| Показатель | Результат к первому году |
|---|---|
| Пациентов с данными наблюдения | 171 |
| Общая тяжесть тиков (YGTSS, суммарный балл) | Снизилась с 75,0 до 41,2 — на 45,1 % |
| Моторные тики | Снижение на 38,5 % |
| Вокальные тики | Снижение на 42,7 % |
| Нежелательные явления всего | У 35,4 % пациентов |
| Внутричерепное кровоизлияние | 1,3 % |
| Инфекция | 3,2 % |
Martinez-Ramirez D, Jimenez-Shahed J, Leckman JF, et al. Efficacy and safety of deep brain stimulation in Tourette syndrome. JAMA Neurol 2018;75:353–359. doi:10.1001/jamaneurol.2017.4317
Честные ограничения
- Тики колеблются естественным образом, иногда резко. Из-за этого по-настоящему трудно сказать, какая часть улучшения у конкретного пациента связана со стимулятором — поэтому объединённые данные регистра значат больше, чем любая отдельная история успеха.
- Обсессивно-компульсивные симптомы, трудности внимания, тревога и депрессия часто ограничивают сильнее самих тиков, а стимуляция, направленная на тики, не лечит их надёжно. Им нужно собственное лечение до и после операции.
- Снижение на 45 % к первому году — значимая перемена для тяжело страдающего человека. Но это не возвращение к жизни без тиков, и так это представлять нельзя.
Частые вопросы
С какого возраста рассматривают DBS при синдроме Туретта?
У взрослых. Тики часто существенно ослабевают в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, поэтому более ранняя операция рискует лечить проблему, которая прошла бы сама.
Насколько уменьшаются тики после DBS?
В крупнейшем международном регистре общая тяжесть тиков снизилась примерно на 45 % к первому году, моторные тики — примерно на 38 %, вокальные — примерно на 43 %. Индивидуальные результаты различаются.
Лечит ли DBS сопутствующие ОКР и проблемы внимания?
Надёжно — нет. Эти состояния требуют собственного лечения и оцениваются отдельно.