En adultos de 18 años o más cuyas crisis focales persisten pese a una medicación correctamente ensayada, y cuya epilepsia no puede tratarse extirpando una única zona del cerebro, la estimulación del núcleo anterior del tálamo puede reducir de forma sustancial la frecuencia de las crisis. Es un tratamiento que empequeñece la epilepsia, no que la hace desaparecer: la mayoría tiene crisis menos frecuentes y menos graves, la mayoría sigue tomando medicación, y la ausencia duradera de crisis es infrecuente.
En resumen
- Objetivo
- Núcleo anterior del tálamo (ANT), bilateral
- Para quién
- Adultos de 18 años o más con crisis focales persistentes pese a al menos dos fármacos adecuados
- Se plantea cuando
- Las crisis nacen en más de un punto, en ambos lados, o en una zona que no puede extirparse con seguridad
- Objetivo realista
- Crisis menos frecuentes y menos graves, menos lesiones, menos ingresos urgentes
- No es el objetivo
- La curación, ni dejar la medicación
- Política de edad
- La estimulación cerebral profunda se ofrece a partir de los 18 años
Por qué estimular en lugar de extirpar el foco
Cuando las crisis proceden de una zona claramente identificada que puede extirparse sin un coste inaceptable para el habla, la memoria o el movimiento, extirparla es la mejor operación: ofrece una posibilidad real de quedar libre de crisis, cosa que la estimulación no ofrece. La estimulación cerebral profunda es para los pacientes a los que esa vía no les sirve — crisis que empiezan en varios puntos, crisis de ambos lóbulos temporales, un foco en corteza elocuente, una resección previa que no funcionó, o un paciente que no desea cirugía resectiva.
Por eso la primera pregunta en la valoración nunca es “¿estimulamos?”, sino “¿puede curarse esta epilepsia con cirugía?”. La estimulación se discute cuando la respuesta a esa pregunta es no.
Qué muestran los ensayos
La estimulación talámica anterior es el abordaje de DBS mejor estudiado en epilepsia. Se evaluó en un ensayo aleatorizado doble ciego en el que todos los pacientes recibieron el implante y en la mitad se activó la estimulación, sin que paciente ni evaluador supieran quién estaba siendo estimulado.
| Fase | Resultado |
|---|---|
| Fase ciega (3 meses) | El grupo estimulado tuvo una reducción de crisis un 29 % mayor que el grupo implantado pero no estimulado (p = 0,002) |
| 2 años | Frecuencia mediana de crisis reducida un 56 %; el 54 % de los pacientes perdió al menos la mitad de sus crisis |
| 7 años | Frecuencia mediana de crisis reducida un 75 % |
| Crisis focales a bilaterales tónico-clónicas, seguimiento prolongado | Reducción del 71 % |
Fisher R, Salanova V, Witt T, et al. Electrical stimulation of the anterior nucleus of thalamus for treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2010;51:899–908. Salanova V, Sperling MR, Gross RE, et al. The SANTÉ study at 10 years of follow-up. Epilepsia 2021;62:1306–1317. doi:10.1111/epi.16895
Lo que no hace, dicho con claridad
- No cura la epilepsia. La ausencia completa y duradera de crisis es infrecuente con la estimulación talámica.
- No sustituye a la medicación. El régimen puede simplificarse con el tiempo, pero hay que contar con seguir en tratamiento.
- No actúa de inmediato. El beneficio se construye a lo largo de meses y, según los datos del ensayo, sigue aumentando durante años.
- No está libre de efectos psicológicos. En el ensayo aleatorizado, la depresión y las quejas de memoria se comunicaron con más frecuencia en el grupo estimulado. Todo candidato se evalúa previamente y se sigue después en ambos aspectos.
Valoración previa
- Vídeo-EEG prolongado, suficiente para registrar las crisis habituales del paciente.
- RM de alta resolución con protocolo de epilepsia, revisada específicamente en busca de una causa estructural.
- Imagen funcional cuando la RM no es concluyente o el cuadro electroclínico es discordante.
- Valoración neuropsicológica de memoria, lenguaje y estado de ánimo.
- Discusión en un comité multidisciplinar de cirugía de la epilepsia.
- Registro claro de qué fármacos se probaron, a qué dosis y por qué se suspendieron.
Por qué solo adultos
La evidencia aleatorizada sobre la estimulación talámica anterior, y las autorizaciones regulatorias que la siguieron, corresponden a adultos. Los niños con epilepsia farmacorresistente se manejan por otra vía, en centros de cirugía de la epilepsia pediátrica. En esta consulta la estimulación cerebral profunda se ofrece a partir de los 18 años.
Preguntar si la DBS es una opción en su epilepsia
Preguntas frecuentes
¿Cura la estimulación cerebral profunda la epilepsia?
No. Reduce la frecuencia y la gravedad de las crisis. En el seguimiento a largo plazo del ensayo aleatorizado la reducción mediana fue del 75 % a los siete años, pero la ausencia duradera de crisis es infrecuente y la medicación se mantiene normalmente.
¿Es mejor la DBS que extirpar la zona que causa las crisis?
No. Cuando puede extirparse un foco único con seguridad, la cirugía resectiva ofrece una posibilidad real de quedar libre de crisis y es la mejor operación.
¿Quién es candidato en esta consulta?
Un adulto de 18 años o más con crisis focales persistentes pese a al menos dos fármacos adecuados, valorado en un comité de cirugía de la epilepsia y en quien la resección no es la respuesta correcta.